こんにちは ねこの静六です。
本日ルパフィンとルセフィの取り違えの注意喚起が出ていました。以下に内容とヒヤリハット事例を紹介したいと思います。
「ルパフィン錠 10mg」と「ルセフィ錠 2.5mg／5mg」との取り違え注意のお願い
ルパフィンとルセフィの取り違えによるヒヤリハット事例
| 事例の内容１ |
| 日頃から風邪、下痢等の急性疾患で利用する患者様が来局した。処方内容はルセフィ錠２，５ｍｇ１日１回１錠夕食後であった。お手張を確認した所はじめての処方であったことと正しい用法ではなかったため疑義照会の前にまず患者様に確認した。患者様のお話によれば花粉のため鼻水で辛いため薬を処方してもらった背景がわかった。また血圧と血糖値は問題ないとの話だった。処方内容と患者様の話が矛盾しているためルセフィ錠は不適切であると判断した。薬剤名の類似しているルパフィン錠ではないかと判断して病院に疑義照会を行った。ルパフィン錠１０ｍｇ １日１回１錠 夕食後に変更となった。 |
| 事例の内容２ |
| ルパフィンが処方されていたが、今回追加になるのは血糖の薬だと患者家族から申し出があったため。 抗アレルギー薬のルパフィンは削除。糖尿病治療薬のルセフィが追加。 |
| 事例の内容３ |
| 日頃から風邪、下痢等の急性疾患で利用する患者様が来局した。処方内容はルセフィ錠２，５ｍｇ１日１回１錠夕食後であった。お手張を確認した所はじめての処方であったことと正しい用法ではなかったため疑義照会の前にまず患者様に確認した。患者様のお話によれば花粉のため鼻水で辛いため薬を処方してもらった背景がわかった。また血圧と血糖値は問題ないとの話だった。処方内容と患者様の話が矛盾しているためルセフィ錠は不適切であると判断した。薬剤名の類似しているルパフィン錠ではないかと判断して病院に疑義照会を行った。ルパフィン錠１０ｍｇ １日１回１錠 夕食後に変更となった。 |
| 事例の内容４ |
| 感冒症状でルパフィン錠処方の患者に対してルセフィ錠の取り違いによる調剤ミス。 |
| 背景・要因 |
| 一度に複数の来局患者あり、慌てて調剤して、調剤監査ミスが起こってしまった。 患者さんが薬局外へ出てすぐに気が付き、追いかけて理由を説明し取り換えたため、服用に至らなかった。 ルパフィン錠は当薬局で在庫はあるものの、処方頻度が少なく、ルセフィ錠の方が頻度的には処方回数が多い状況にあり、思い込みから 取り違いしてしまったと思われる。また、薬品の引き出しは五十音順になっており、同じ引き出しに入っていた。 |
ルパフィンとルセフィの取り間違いについては、バーコードや画像で監査してくれるシステムを導入しているので私は経験ありませんが、案外多いのだなというのが感想です。間違わないだろうと思っていてもいざ忙しくなるとミスしてしまうものですね。先人の経験を自分にも取り入れて日々アップデートしたいですね。
薬に関する安全情報は積極的に薬剤師が発信しよう！
厚労省やPｍdaが以前からずっと注意喚起しているにもかかわらず、まだ同じようなヒヤリ・ハットがなくなりません。これには薬剤師がDI情報をきちんと知る事はもちろんですが、その情報をよりわかりやすく、事務・医師・看護師などの多職種へ周知する事、また間違いが起こらないようにマネジメントする事が薬剤師の責務だと思います。是非積極的に情報発信して薬剤師の医療人としてのレベルアップしたいですね！
今日もありがとうございました。
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