こんにちは ねこの静六です。
今日は公益財団法人日本医療機能評価機構から2021年2月24日に公開された最新のヒヤリ・ハット事例から気になった事例を紹介したいと思います。最後に2021年のIT導入補助金制度の情報が少し公開されていましたのでそちらも載せています。
プラザキサカプセル75mgと110mgの規格間違いのままお渡し2か月服用
| 事例の詳細 |
| プラザキサ75ｍｇのところを110ｍｇでお渡しした。患者は2か月ほど110ｍｇを服用。出血傾向と蕁麻疹が少しあったかも・・との体調変化を聞き取った。主治医には報告済み。 |
| 背景・要因 |
| これまでは処方日数の切りがよく、アルミ包装のままで渡しており、カプセルの色違いに気付けなかった。 |
| 薬局における改善策 |
| 処方監査の徹底。 類似薬の棚の位置を変えるなど再発予防に努める。 |
原文のまま引用
薬カレンダー等のセット間違い
| 事例の詳細 |
| ファモチジンOD10mgを就寝前に配薬しないといけないのに忘れていた。 |
| 背景・要因 |
| 単純なミスと焦り |
| 薬局における改善策 |
| スタッフ間での声掛けやダブルチェックを行う |
原文のまま引用
他にも
- アレンドロン35mgのセット日間違い
- 分包紙へ漢方薬をセロテープでつけるのを忘れた
- マグミットの分包外セットの方に分包外以外に分包にもマグミットをいれてしまう。
など、最近は在宅に関するヒヤリ・ハットがかなり増えてきています。
ベタニスは緑内障禁忌では無いように思いますが・・・
| 事例の詳細 |
| ベタニス初めて加わりました。ご処方通り調剤 投薬。夕方 上のお嬢様来局「薬情見たら、緑内障禁忌とあるから、どうかと、、、」直ぐにご処方元の先生に連絡 削除していただきました。 |
| 背景・要因 |
| 薬歴表紙の確認を怠ったのが、原因。 親機に入力中は、その患者様の薬歴を見る事が出来ないので、混み合ってる時は、前回のご処方のチェックはしても薬歴表紙までチェッしにくい。親機と子機と同時にチェック出来る機能が欲しい。 |
| 薬局における改善策 |
| 時間をかけて、薬歴の隅から隅まで、チェックする。 |
原文のまま引用
一般名類似例。エスタゾラム1mgとエチゾラム1mgを間違えて調剤
| 事例の詳細 |
| 一般名処方エスタゾラムで処方あり。一般名エチゾラム1ｍｇと勘違いしユーロジン1ｍｇの代わりに間違ってエチゾラム1ｍｇを調剤した |
| 背景・要因 |
| 一般名処方の名称がエチゾラムとエスタゾラムがよく似ているため。 |
| 薬局における改善策 |
| 2剤とも当薬局では調剤される可能性があるので、あらかじめ認識してお互い共有しておくこと。 |
原文のまま引用
ヒヤリ・ハットの傾向を見ていても薬局が多機能化してきている印象がある。
最近のヒヤリ・ハットの傾向は
- 在宅の薬セットに関する事例
- 規格違いを含めた別物間違い
が特に目に付くように私は感じます。OTCに関するヒヤリ・ハットも登録が増えている印象です。
外来調剤に加えて、在宅訪問、地域連携業務、健康相談など薬局に対して多くの機能性を求められる時代になっています。
IT導入補助金2021 交付規程・公募要領（暫定版）が公開されています！
2021年もIT導入補助金が行われるようです。2月26日に公開されていました。
何から導入すればわからない場合には以下の医療カテゴリの「導入すべきITツール機能」の所でアイデアのヒントを見る事が出来ます
例えば2020年のIT導入補助金制度では
といったサービスや他にも調剤監査支援システムなど色々なサービスが対象になっています。自身の薬局に必要なサービスを見つけてサービス内容の説明などを行ってもらうと良いと思います。
IT導入補助金制度は業務を効率化と共にヒヤリ・ハットを減らせるとてもよいチャンスです。マンパワーだけではもう困難だと思います。うまく利用したいですね。
今日もありがとうございました。
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